Këtu e gjeni formen online për ta plotësuar me lehtësi. Fushat që kan yllëzin ( * ) e kuq janë të domosdoshme për t'i plotësuar.
Fushat të cilat janë të panjohura, i tejkaloni. Historia juaj dentare ka një rëndësi të posaqme ne trajtimin tuaj, andaj ju lutemi t'i plotësoni pyetjet në faqet e fundit të formës.
Mos hezitoni të pyetni nëse keni ndonjë pyetje.